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保险公司的重疾理赔调查的怎么开展的?程序流程是什么样的?

重疾险相比于其他的商业保险来说,是有明显的区别的。保额高,一次性确诊赔付,这也就意味着保险公司为了避免骗保的风险发生,会对理赔调查的过程重点关注,那么它到底是怎么样的一个流程呢?

重疾险相比于其他的商业保险来说,是有明显的区别的。保额高,一次性确诊赔付,这也就意味着保险公司为了避免骗保的风险发生,会对理赔调查的过程重点关注,那么它到底是怎么样的一个流程呢?

一般健康类的保险,尤其是长期险(重疾),在投保两年内出险,属于保险公司特别关注的经营指标,也是具有比较大的逆选择(带病投保)的可能性。因此,会启动理赔调查程序。当然理赔调查不局限于两年内的出险情况。

保险公司重疾理赔调查

下面,小编分享一下资深理赔师给予的关于重疾理赔调查开展时相关问题的专业解答:

一、谁来调查

1、保险公司自己的调查队伍,尤其是大公司的调查队伍,调查模式非常成熟。

2、与保险公司合作的第三方调查公司。

二、 什么时候调查

1、承保前

保险合同成立之前,保险公司会有目的性的选择或者随机抽查一些投保单,由调查人员搜集保险人及被保险人各项资料,调查投保人和被保险人有没有如实告知,来决定该保单是否可以承保。

举个栗子,比如客户要买一份高额保额,比如200万。那么,为了排除投保客户的骗保风险,就会针对客户的年龄、健康状况、职业等因素来进行承保前风险筛查,并进行分类,以此用以确定是否承保、以及承保保费高低。

但是,考虑到运营成本,肯定不会每次投保都会被这么严格的进行调查,被纳入调查的主要原因一般有三种,高保额、财务状况与保额不符合、投保告知异常。

承保前调查,主要是为了将有道德风险和逆选择的投保单加以剔除,阻止不良契约的进入,从客观上起到防范风险的效果。使投保人保费与保险公司对其承担的风险彼此相当,使被保险人能够享受保险利益,保险公司也能获得预期的收益,以维持公司的健康发展。

2、承保后

主要是针对保全类业务的调查,比如保险合同的复效、客户信息变更、加保、退保等,就是我们业内经常说的保全调查。

3、理赔时

也就是投保人在提交了相关的理赔证明文件之后,相关人员会展开调查,调查的区域范围包括但不限于被保人的工作区域、生活区域、亲戚朋友等等。

三、怎么调查

1、就诊记录

保险公司首先通过我们的社保记录,来获取就医记录。我们的社保卡详细记录了大家的报销及消费记录,这些记录包含有住院信息、门诊信息,都能从医保卡消费记录查询到。

2、门诊及住院在指定医院的理赔情况

国内在17年就开始实施电子病历的相关规范了,里边有详细的客户住院信息、护理情况、病程等等。

3、通过同业之间互相了解投被保险人理赔记录和投保记录。

现下保险信息的互通性是很强的,通过出险人身份证检索的方式就可以轻松调查到,可能有人回问到“保险公司凭什么查我的医疗记录,它有权力么?”答案是肯定的,而且是您亲自授权的,合同有约定的。

四、发现欺诈,怎么处理?

目前骗保的情况还是有的,那么保险公司保险公司如果查询到客户有保险欺诈的证据(带病投保,未如实告知)会怎么处理呢?

当涉案金额不大时,一般会私下与索赔人员进行协商。

当涉案金额较大,索赔客户态度强硬,也不愿意妥协,那保险公司会向公安机关进行报案,通过司法途径寻求解决。

购买重疾险,你知道如何理赔吗?

什么是特殊疾病重疾险?如何选择特殊疾病重疾险?

关于理赔小技巧,你知道几个?

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作者: xiejing

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