人生充满未知，而保险正是为这份‘未知’提供的一份理性规划。但当风险真正降临，一纸合同如何兑现它的承诺？下面我们将通过一个人身保险案例，还原一个个真实的理赔情境，让我们了解保险如何在关键时刻成为家庭的‘救生筏’，以及哪些细节决定了保障的成色。
一、人身保险案例分析
1、治疗方式约定无效：主动脉夹层微创手术理赔案
案情：王某投保中国人寿康宁终身保险后确诊主动脉夹层，接受微创手术（覆膜支架隔绝术），保险公司以“未实施开胸手术”拒赔。
争议焦点：合同中“开胸/开腹”的治疗方式限定是否有效？
法院判决：条款无效，保险公司需赔付。理由是：现代医学更倾向微创治疗，强制开胸违背医疗常识，排除被保险人主要权利；对治疗方式的限定属于免责条款，保险公司未举证证明已履行明确说明义务。
启示：若条款以“特定治疗方式”作为赔付前提（如必须开胸、必须使用某种药物），可主张该条款无效，参考最高人民法院公报案例中“目的解释优先于形式条款”的裁判规则
2、如实告知义务边界：未告知乳腺结节拒赔案
案情：刘某投保重疾险后确诊乳腺癌，保险公司以“投保前未告知乳腺结节”拒赔，经查结节诊断记录距投保日已超3年。
法院判决：保险公司败诉，需继续履行合同。保险公司需证明未告知事项“足以影响承保决策”，但未提供乳腺结节与乳腺癌的直接关联证据。即便存在未告知，保险公司自知道解除事由起30日内未行使解除权，权利消灭。
关键证据：投保时健康问卷是否明确询问“乳腺结节”（模糊询问如“是否有其他疾病”不构成有效询问）；结节的性质（良性/恶性）、大小、随访记录是否影响核保结论。
数据参考：恶性肿瘤理赔诉讼中，投保人一审胜诉率达85.41%，显著高于其他重疾类型
二、人身保险理赔怎么维权
1、证据固定
投保时的健康问卷、核保记录（证明保险公司是否询问相关事项）；病历材料中“主诉”内容需结合客观检查报告，单一主诉不构成未告知证据。
2、协商技巧
引用类似判例：如主动脉夹层案（江苏高院）、SMA外购药案（河北石家庄）；
主张“不利解释原则”：对条款有争议时，按有利于被保险人的方式解释。
3、诉讼要点
管辖法院：可主张“约定签约地管辖”条款加重投保人负担，请求在本地法院审理；
诉讼成本：10万元以下标的诉讼费约2300元，胜诉后由保险公司承担。
上方提到了两个人身保险的案例，从这两个案例中也可以看到，看清健康告知的重要性以及了解保险条款的重要性。如果发生了需要维权的情况，可以收集证据，去协商。
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