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重疾险保什么?挑选时要注意什么

从1995年重疾险进入内地市场到现在的25年时间里,我国的重疾险已经在保障方面已经可以说是非常完善了。 主要的保障内容包括重疾、轻症、中症三个部分。

从1995年重疾险进入内地市场到现在的25年时间里,我国的重疾险已经在保障方面已经可以说是非常完善了。

主要的保障内容包括重疾、轻症、中症三个部分。

1. 重疾保障

现在重疾保障内容包括:

  • 【银保监会规定必须包含且统一规定的25种】

  • 【保险公司自行定义的其他疾病】

银保监会规定的25种里,有6种最高发的核心重疾19种高发重疾

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这25种重疾占了所有重疾理赔率的95%以上。

剩下的由保险公司自行定义添加的重疾,无论有多少种,总的发病率和赔付概率都是非常低的。

所以重疾险的重疾保障部分,是我们最能够放心的。

会长根据多家保险公司2019年的理赔报告,总结出了不同人群的出险概率最高的病种。

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重大疾病险的主要保障内容就是重疾保障,我们购买的保额也是针对重疾赔付的。

重疾基本赔付为100%保额。

但随着市场竞争越来越激烈,逐渐有了各种各样的“额外赔付”。

最常见的有以下三种:

  • 特定疾病额外赔付一定比例

  • 在规定保单年度或规定年龄前出出险,额外赔付一定比例

  • 保额增长(比如晴天保保,每年保额增加基础保额的15%,最多增长5次;比如平安福上福,70岁前每赔付一次轻症,重疾保额增加20%,最高可增加60%)

关于重疾,在会长这么多年的从业经历中,最常见的就是对赔付标准的误解。

❌重疾险误区——【确诊即赔】

可能大家在听到重疾险时,最简单的介绍就是“确诊即赔”。

但其实这种说法并不全面,“确诊即赔”只是重疾险赔付条件的一种。可能销售人员为了让你快速了解到重疾险,在介绍的时候就只是简单概括一下。

重疾险的赔付标准有三种:确诊即赔、实施了某种手术、达到了某种状态。

就银保监会统一规定的25重大疾病来说,以三种不同标准进行理赔的病种分类如下:

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确诊即赔

最常见的确诊即赔的重大疾病就是恶性肿瘤了,也就是我们常说的癌症。

常见的有胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等,还有白血病(血癌)、母细胞瘤这种没有带癌字的,也属于恶性肿瘤。

我们来看保险条款中关于恶性肿瘤的说明:

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癌症的标准是非常清晰的,经病理学检查结果明确诊断、临床诊断为恶性肿瘤的,就满足赔付条件。

被除外的原位癌和其他几种癌症,都是极早期的的良性肿瘤,因为及早发现、及早治疗,治愈率很高,花费也并不那么天价,所以原位癌一般会被纳入轻症的保障范围。

实施了某种手术

25种重疾中,有5种的赔付标准是“实施了约定的手术”。

就像文章开篇说过的尘肺病人,如果想要拿到重疾理赔,必须是实施了肺移植手术,才满足合同约定。

还有比较典型常见的“冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术”。

这三种疾病在重大疾病的条款中都会注明要求实施了开胸手术才满足条件。

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推荐给大家一部纪录片——《人间世》。

这部获得第25届上海电视节白玉兰奖最佳系列的纪录片,9个摄制组在医院蹲了一年半,镜头对准了医院里的人们最现实的一面。

《人间世》第二季,第四集,沈先生心脏上堵塞了3根血管,随时可能发生心梗危及生命,唯一的解决方案就是尽快实施开胸手术,然后进行心脏搭桥术。

手术比较复杂,要从别处取出一截血管,在心脏堵塞的血管旁搭一座“桥梁”,手术中可能会出现出血量比较大的情况,必须要有备用血。

但是由于血库资源紧张,要把有限的血有限留给急诊科,因此定好的手术延后了好几周。

片中说,此时沈先生的心脏就像一个定时炸弹。

情况比较紧急,手术不能再拖了。最后主刀医生决定没有条件就创造条件,只向血库争取了一袋血。这种情况下,只能依靠医生的技术,尽量避免出血,降低用血需求。

并且决定把两位需要手术的病人同时推进手术室,如果沈先生手术顺利没有用到这袋血,那么就可以留给另一位病人。

最终徐先生的手术很成功,没有用到备用血。

在沈先生做完开胸手术后,是可以拿到重疾理赔的。

但是在等待手术的那段时间,无论情况多么危急,都不满足理赔条件。

但就现在的临床情况来看,有一部分程度较轻的病人是可以通过微创手术来治疗的,也就是说不用开胸。

如果通过微创手术治疗,就不符合重疾中的“实施了开胸手术”。

此时轻症保障就非常有必要了:

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可以看到轻症中对这几种疾病的说明都是“非开胸手术”。

达到某种状态

25种重疾中,有17种是要“达到疾病约定状态”才能理赔。

其中最常见的就是“脑中风后遗症”:

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脑中风后遗症的条款就是非常典型的“达到了某种状态”。

要求是在疾病确诊180天后,仍遗留所列一种或一种以上的障碍,才能获得重疾赔付。

也就是说,只是确诊了是不行的。

同样的,大多数重疾险的轻症责任都包含了脑中风后遗症的轻症状态“轻度脑中风”。

所以重疾险的理赔标准绝不是简单的“确诊即赔”,但无论是以上三种情况的哪一种,保险合同中都是写的非常清楚的。

2. 轻/中症保障

在银保监会成立之前,在重疾有统一标准之前,重疾险市场是比较混乱的。

当时的重疾险在人们心中的印象就是“保死不保生”。

就是理赔条件特别严苛,按照当时的理赔要求来看,能拿到理赔款,基本都是人都快挂了的状态。

那这样不行啊,跟重疾险的创立初衷对不上啊,重疾险这笔钱应该是“为了活下去做努力”的。

所以为了规范市场,遏制保险市场的恶性竞争,让重疾险发挥它应有的作用。

国家成立了保监会(后与银监会合并),然后统一了25种最高发的重大疾病。

但既然叫做“重大疾病保险”,自然是不能什么都赔,不然重疾险就赔穿了。

保险公司就研究出了折中的办法,那就是“中症和轻症”。

轻症和中症,大多是重大疾病所对应的早期症状阶段,或者是还未达到重疾理赔标准的阶段。

比如,轻症中的“原位癌”,就是还未发展为“恶性肿瘤”的阶段。

比如,重疾中的“脑中风后遗症”,有的公司在轻症中设置了“轻度脑中风后遗症”,有的公司在中症中设置了“中度脑中风后遗症”,其实就是还未达到重疾理赔标准时的状态。。

在挑选轻中症责任的时候,要注意一下高发轻症的覆盖情况和赔付比例。

【高发轻症】

目前市场上的产品,轻症保障都是各家保险公司自己定的。

因为还没有统一的标准和要求。

银保监会统一要求的25种重大疾病占了所有重疾理赔的95%以上,那么它们所对应的轻症自然也是高发的。

关于高发轻症,没有官方数据,也没有统一规定。

现在大家了解到的9种、11种或者12种高发轻症,都是根据市场情况,以及各家保险公司的理赔数据,行业内统计出来的一个参考标准。

大家在挑选轻症的时候,可以参考这个标准。

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【轻症赔付比例】

现在重疾险中的轻中症保障大多数都是不分组多次赔付的。

轻症赔付次数在3次左右,赔付比例从最少20%到最高45%不等。

也可能是逐次递增,比如第一次赔付30%,第二次赔付40%,第三次赔付45%。

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轻症第一次和第二次的赔付比例是最值得关注的。

虽然是轻症,但罹患多次的可能性也是不大的,如果复发,大概率就变成中症或重疾了。

所以轻症赔付比例不要看最高,要看首次赔付比例是多少。

【中症赔付比例】

中症赔付次数大部分都是2次。

目前中症的赔付比例在50%-60%左右,也可能像前面的轻症一样逐次递增。

跟轻症一样,多次赔付,第一次赔付比例比较重要。

中症其实就是介于轻症和重疾之间的一种状态。

甚至现在有些中症是从轻症中抽出来的一些赔付标准相对较高的病种。

不可否认,把一些疾病纳入中症,消费者能够得到更高比例的赔付。

但如果因为有中症保障,导致产品的价格增加了10%以上,那么这项中症保障是否值得,就要考虑一下了。

3.重疾新规的变化和新标准

今年3月份,银保监会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订版(征集意见稿)。

这是继2007年之后,时隔13年进行的第二次调整。

一直到6月份,发布了修订版征求意见稿的第二版。

在第一版发布后,引起了不少关注和争议,第二版相当于在此基础上进行了调整和改善。

目前暂定的新规中:

  • 原来的25种统一规定的重大疾病,变为了28种(新增三种)。这28种重疾都是理赔概率最高的,占了所有重疾赔付的95%以上;

  • 新增三种统一定义的轻症(原版没有轻症),赔付比例最高30%;

  • 甲状腺癌分级赔付,TNM1级以上的按照重疾赔付,TNM1级以下的按照轻症赔付(原版不分级);

  • 原位癌剔出保障范围(原版为轻症);

以下是28种重疾的统一定义和理赔标准:

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3种轻症的统一定义和理赔标准:

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