您的位置 首页 测评 医疗保险

百万医疗险理赔案例分享

非常幸运的是,A女士的癌症发现是早期,没有任何转移,在今天之前的每一次复查,每项指标都正常,精神状态也非常好。祝福这位阿姨身体越来越好!费用全额报销,减少了不少心理上的负担,也更有利于身体的康复。

一、投保情况

2017年9月30日,客户A女士,63周岁,A女士的女儿为A女士投保了某公司百万医疗保险,生效日期是当年的10月1日。

保障情况如下:

1、一般医疗保额300万,1万的免赔;恶性肿瘤医疗保额额外300万,0元免赔。不限社保范围用药

2、等待期30天,有约定几种情况是120天

3、保障范围:住院费用,住院前7天后30天且与住院同病因产生的费用,门诊肾透析,恶性肿瘤门诊治疗,器官移植后的门诊抗排异治疗费用,都包含在内

二、从出险开始

1、2018年6月1日收到A女士女儿发的微信消息 ,母亲疑似患了肿瘤,还在排查当中。

当天沟通的内容涉及到以下部分:再次确认为母亲投保的医疗险保障责任都有些啥;提醒就诊时注意事项,尤其老年人,对过往病史的合理描述;注意保存好就诊资料,比如医院开通微信端缴费,发*票,处方都是电子档了,得提醒客户注意收集保存。同时感受到就医难的问题,各种检查排队预约,成都的华西医院,那可是常年人满为患的地方,但病情不等人,客户先行联系其他可靠的医院做检查, 同时在华西医院预约就医。

2、6月11日,A女士入住华西医院,准备手术,初步认定为胆管癌,但还是需要进一步病理确诊。后续确诊是胆管癌

timg (2).jpg

在10天的住院期间,与客户的沟通的主要内容:是否需要及时报案,是否需要申请医疗垫付,护理费是否包括护工费;对手术当中使用的院外购药,需要具体的哪些资料才能理赔,如何才得取得,其中医生的处方并盖章,这个资料,家属与医生沟通了N次后,在出院一周后才拿到了;给大家展示一下是什么样的纸飞飞儿,但很管用

出院以后使用的提高免疫力的特殊药物胸腺肽是否报销;如果转到下级医院继续院内护理恢复,费用是否报销?涉及门槛费如何计算的问题(恶性肿瘤实际是0元免赔的,不存在这个问题);如果转到华西金卡部,费用是否报销;做基因检测找匹配的靶向药,检测费用是否包含在内;基本医疗报销后,这边商业保险对资料的要求等等

因为是异地就医,正好碰到A女士户籍所在地医保政策8月1日起有修改,基本医疗的报销过程也比较辛苦,根据实际情况,分3次提交才把住院费用,出院后的门诊费用通过基本医疗报销的才结算完毕。

中间有一个小插曲:有一部分票据,总费用6千多元,首次报销结算是600多元,觉得报销太少,有疑问,遂找医保局查询,后又结算了一次,补报了3000多元。所以有疑问,要敢于争取自己的利益,看看他们打脸的操作

三、商业医疗险理赔过程

1、直到9月8号,才算收集齐所有的资料,

整理资料的过程我特别小心仔细,因为一共涉及到四家医院的资料,基本医疗的报销也分3次提交,共四张结算清单,各种资料大小不一,多,杂。住院前在陆军总医院的检查费用,在华西医院普通部的住院费用,术后在华西金卡医院的住院费用,院外购药的费用,出院后武警医院的门诊费用。所有资料我都照片保存了。

 根据基本医疗报销的结算单据,以及费用发生的时间段,我把所有资料共分成了五部分整理,写了一个情况说明附上,事后我发现理赔人员也不得看这个东西,我加总的金额与理赔人员加总的相差3元钱,也不知道是不是有一张挂号费3元的发*票,我没算上,但中间有一个小插曲,我觉得写这个也是有点用的,后面会提到

为了争取提高免疫力胸腺肽针剂报销的可能性,客户本人查阅了医局网站上,此种药物纳入基本医疗报销范围的说明,并附上链接,我也一起打印出来连同资料一起提交给保险公司了

2、9月10日快递出资料,通过微信端查询到11日,保险公司签收,12日致电客服热线确认收到。接下来没有催,事前和客户就有沟通,老年人投保医疗险,并且保单生效后刚9个月就出险了,且是重大疾病,保险公司肯定会调查的

3、一直到9月27日,A女士的女儿接到自称是该保险公司理赔人员的电话,说是要核实几个问题,我一听,八九不离十是保险公司委托的第三方机构工作人员,问话集中在是否带病投保上。作为患者家属,听着这话心理不舒服我是可以理解,作为保险公司调查也可以理解。其中有一点, 该工作人员要求面见患者本人签字授权他去医院调取病历资料,这点就不专业了,其实各家保险公司的理赔申请书上已经有一个申请人的个人声明,

只要填写了申请书就就授权了保险公司及其委托的第三方机构依据相关法律法规许可的范围调取复印病人病历的,最后沟通下来,知晓果然是新手,

4、接下来就是国庆节,也正好是首年保险期间到期了,在理赔还没有结案的情况下,正常续保了。

10月10日,保险公司收到资料刚好30天了,知道有调查等可能性,所以之前一直没有催过,明天开始,可以天天打电话催催了。晚上8点半的时候,客户收到保险公司的邮件,说缺了其中一部分资料,就是前面我附的情况说明里面第3条,金额为1482.60元的部分,说只差这一部分的发*票原件,费用清单,让补充,所以我觉得写那个情况说明还是有用的,共五部分资料我都用圆形针别好,一对一的放整齐,唯独这一部分没有,鬼才信,都收到资料一个月了,你们才说缺资料,你们早干嘛去了,是不是这一个月的过程当中你们整掉了,赖客户没交,我把对应的这部分资料照片发给客户,并把我写的情况说明也发给了客户,资料的整理我是有自信的, 不会在我手里弄掉的。就是下面这张结算单对应的资料

我和客户商量了一下:因为这部分总金额基本医疗报销过后还剩下不到150元。所以首先是极力争取,再就是直接放弃这部分了,如果补充资料还得回老家医保局复印,非常麻烦,路费都不够呢,

接下来首先是和客服反馈意见,说实话,至少这次感觉是真的没用,客服热线,每天上午打,下午打,沟通几次的给的答复都是,已经在催办了,已经记录了。我的感受是他们只会根据保险公司提供的模版话术回复。我在想,如果是客户通过一些网络平台自助投保,完全没得服务人员的,这种时候会抓狂的。

到了10月17日早上,我找到这家保险公司的官网,有一个“投诉与建议”,发了一个邮件, 说明了提交资料以后的过程,对缺资料一事表达了客户和我的看法。管他有用没用,发了再说。

四、理赔结果

10月17日上午11点多,保险公司致电客户,表达的意思就是这次给予正常理赔,但不给续保了,理赔通知书如下

单就本次费用的理赔结果非常满意,华西金卡部,不符合就诊医院的要求,费用18000多元,全报了;之前咨询过众多人士说不属于恶性肿瘤免疫疗法,只是提高免疫力的胸腺肽针剂,全额报销了,也是我没有料到的,客户担心的院外购药,怕那上纸飞飞儿太水了,不起作用,也报了。

但遗憾的是不再续保,终止已经生效的续保保单,退还了保费,也是有原因的,这也是第三方调查机构调查的结果起了作用:出险人在2016年,因为感觉手有点发麻,遂在老家当地康复医院住院就诊过,当时医生怀疑类风湿关节炎检查过,口头告知不是类风湿关节炎,所以A女士在跟女儿讲当时的就诊结果时,也说不是类风湿关节炎,但出院证明明确写了结论:类风湿关节炎。这个也并不是客户故意隐瞒,所以给予理赔,但类风湿关节炎是不符合健康告知要求的,所以根据这一条终止续保了。后续客户争取续保的努力,保险公司没有接受,过程就不赘述了。

非常幸运的是,A女士的癌症发现是早期,没有任何转移,在今天之前的每一次复查,每项指标都正常,精神状态也非常好。祝福这位阿姨身体越来越好!费用全额报销,减少了不少心理上的负担,也更有利于身体的康复。应该说,客户对我的信任,在整个过程当中,有任何的疑问,都会及时与我沟通,我对客户各种担忧的理解,让我们之间能够很好的配合,过程虽有波折,但结果还好。任何事,希望有好的结果,就从今天开始努力争取!


推荐阅读:

小额医疗险有没有必要买?

什么是医疗险,有哪些好的医疗险产品?

卫生部将试点医疗服务新流程 门急诊医疗险先治后结算


原创文章,作者:蚂蚁保,如若转载,请关注微信公众号【有保问答】申请授权!

上一篇:

下一篇:

作者: wuyao

为您推荐

返回顶部