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商业医疗保险的报销跟社保有交叉吗?是如何报销的?

商业性住院医疗保险只是做为社保医疗保险的一种补充方式不同保险公司的住院医疗均有不同益处

商业性住院医疗保险只是做为社保医疗保险的一种补充方式,不同保险公司的住院医疗均有不同益处,文章将以广州地区来举例说明。

商业医疗险门诊

一、社保医疗保险受益

1、门诊报销

有资格享受人群:

凡在广州参加城市职工基本医疗保险人员;城镇灵活就业人员医疗保险人员;外来从业人员医疗保险人员,都有资格享受门诊医疗费报销。

a、报销比例:

在社区服务医疗机构或指定基层医疗机构看病,在职职工和退休人员,可报销65%。灵活就业人员和外来从业人员报销55%。其他医疗机构,前者报销50%,后者报销40%。

每月报销限额: 300元。

长期异地就医人员:

1)在职职工,以本年度本人基本医疗保险月缴费工资为基数,按每人每月2%包干。

2)退休人员,以本市上年度单位职工月平均工资为基数,按每人每月2%包干支付。

b、门诊统筹基金从个人医疗帐中划扣标准:

参加城镇职工职工基本医疗保险人员:

在职职工:按缴费基数,按每人每月1%的标准,从其个人的医疗账户中划扣。

3780×60%×1%=22.68

退休人员:以单位职工月平均为基数,按每人每月1%的标准从其个人账户中划扣。

3780×1%=37.8元

灵活就业人员:(月缴161元)按月平工资1%标准,从缴纳的医疗保险费中拨转。

外来人员:按月平工资0.7%的标准,从其缴纳的医疗保险费中拨转。 

等于用上面的额度换取每月最高300元的报销。 

2、住院报销:

起付标准:一级医院500元; 二级医院1000元,三级医院2000元。

报销比例:一级医院报90%; 二级医院报85%; 三级医院报80%。

报销额度:

一年住院累计的报销最高额度为上年度在岗职工的平均工资×48个月。据《医改方案》,今年内将实施最高限额72个月。

如取60%作为缴费基数,3780×60%×48=108864元.

取100%为缴费基数, 3780×48=181440元。

二、医保是如何报销

首先,医保报销范围:如三甲医院为例,重大疾病15万封顶,普通住院医疗2000元到75888元之间能报销80%。

再次,自付范围:一般12000元的住院费用,保守估计自费药在2000左右

所以,那12000元的医疗费,6400元是由社保报销了,剩下的5600元就是自己支付了。

那么这6400元又是如何报销回来的呢,12000元-2000元(三甲医院起付线)=10000元-2000元(自费药)=8000元

8000元*80%=6400元

幸好在她购买了商业保险的住院医疗险,剩余的5600元再拿到保险公司报销.这次住院的12000元,自己付出的部分就是自费药2000元.社保+商业保险总共报销回来10000元.

另外,有社保的,社保报销完,再拿分割单到保险公司报销剩余的保险费,社保有起付线(三甲医院2000,二甲医院1000,一甲医院500)

如果没有社保的,直接购买了商业保险的,如上面案例12000一次住院费用,报销的比例是,(总费用12000-自费药2000)*80%=8000

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作者: xiejing

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