近日,国家金融监督管理总局印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》(以下简称《意见》),从深化健康保险改革、增强可持续发展能力、加强健康保险监管、优化健康保险发展环境等方面,提出15项任务举措,进一步强监管防风险,以健康保险高质量发展服务健康中国战略。
业内专家认为,《意见》明确了健康保险服务民生保障的基本原则和专业化经营的发展方向,有助于推动行业进一步深化改革,牢固树立以人民为中心的发展思想,丰富产品供给,更好地满足人民群众健康保障需求,为推动健康产业可持续发展贡献更多力量。
明确未来方向发展重点
据了解,健康保险为被保险人因健康原因或者医疗行为的发生而导致的财务损失提供保障,是保险业发挥筑牢社会保障网功能的重要险种,连接医疗卫生等产业,关系国计民生。
随着经济社会发展和健康中国战略的推进,人民群众健康保障需求日益提升,健康保险重要性不断增强。
2024年9月,《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》明确要求,提升健康保险服务保障水平;支持浮动收益型保险发展。
数据显示,今年前8个月,人身险公司健康险的原保险保费收入为5784亿元;财产保险公司健康险的原保险保费收入为1815亿元。
“健康保险在持续快速发展的同时,产品形态单一、行业经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够等阶段性问题也逐步显现,制约了服务保障水平的提升。”
国家金融监督管理总局有关司局负责人表示,“《意见》针对性地优化现有政策,打通卡点堵点,明确健康保险未来方向和发展重点,正本清源,推动高质量发展。”
业内专家认为,《意见》提出健康保险未来一段时间发展的总体思路和阶段性目标。《意见》明确,到2030年,健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。
团体健康保险和个人健康保险协同发展,满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。健康保险监管制度体系更加健全,监管效能充分体现。
构建新型服务保障体系
“《意见》明确健康保险不同细分领域相应要求,丰富健康保险保障内涵,拓宽产品形态和功能,支持浮动收益型健康保险发展,构建新型健康服务保障体系。”上述有关司局负责人表示。
《意见》分别对健康保险的主要险种,即商业医疗保险、商业长期护理保险、失能收入损失保险和疾病保险四大类险种的发展重点进行规划,同时规范各类经办承办服务。
具体来看,《意见》提出,积极发展商业医疗保险。构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系,积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。
鼓励长期医疗保险根据风险类别定价,提升保险费率与承保风险匹配度。健全长期医疗保险费率调整机制,提供公平可及、持续稳定的长期医疗保险服务。支持开展个人账户式长期医疗保险业务,丰富服务形态。规范发展短期医疗保险。
按照商业保险的基本原则和客观规律,平稳有序开展城市商业医疗保险。创新损失补偿和风险分担机制,鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品。
加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险。积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求,提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。
全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务,支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障。扩大失能收入损失保险覆盖人群范围。
稳步发展疾病保险。结合疾病谱变化和医疗技术发展情况,及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视,适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。
此外,《意见》强调通过引导保险公司加强专业能力建设,提升数智化应用水平,增强健康保险公司核心竞争力,增强保险公司发展健康险业务的可持续性。
《意见》提出,强化保险公司主体责任和总精算师管理责任,建立可检视、可计量的健康保险精算回溯机制,完善精算参数动态调整规则。完善再保险机制运用。加强健康保险专业人才队伍建设,加大跨学科复合型人才培养力度。
保持对违法违规高压态势
除了精心构建的顶层设计之外,监管的作用同样重要。
《意见》提出加强健康保险监管,分别在强化监管引领、规范市场秩序、查处违法违规行为方面提出了相关具体要求。
具体来看,《意见》提出,健全健康保险专项统计和监管评价制度,细化健康保险独立核算财务规则。强化健康保险产品监管,督促保险公司依法合规设计产品,公平合理确定费率。
优化健康保险产品结构和成本结构,推进降本增效。因地制宜推进健康保险改革试点,及时开展试点经验的总结、复制和推广。
加强监管上下联动,推进政策制度有效实施。引导保险公司优化健康保险经营绩效管理,完善考核评价体系。
督促保险公司强化投诉源头治理,加大投诉处理力度。深化保险公司总分机构联动,切实提高健康保险销售、承保和理赔服务水平。
同时,《意见》强调查处违法违规行为。加强非现场监测和现场检查,严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为,有力有序有效规范市场秩序,防范化解风险。
据悉,下一步,金融监管总局将积极与其他部门沟通协调,持续为健康保险发展营造良好政策环境;
并加快研究出台浮动收益型健康保险等配套业务细则,督促各保险公司落实《意见》要求,丰富产品供给,更好地满足人民群众对高质量健康保障的需求,为推动健康产业可持续发展贡献更多力量;
强化健康保险业务监管,保持对违法违规行为的高压态势,切实保护保险消费者合法权益。
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